縣醫(yī)保局：深化支付方式改革 推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展

今年以來，縣醫(yī)保局緊緊圍繞醫(yī)保支付方式改革核心任務(wù)，堅(jiān)持精準(zhǔn)施策與系統(tǒng)推進(jìn)相結(jié)合，加快構(gòu)建以DRG付費(fèi)為主、多元支付方式協(xié)同的醫(yī)保支付體系，助推醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量與運(yùn)行效率。

構(gòu)建多元支付體系，驅(qū)動醫(yī)療提質(zhì)增效。在醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理框架下，縣醫(yī)保局立足縣域醫(yī)療服務(wù)功能定位和群眾就醫(yī)需求，建立以按病組付費(fèi)（DRG）為核心，按床日付費(fèi)、定額付費(fèi)等方式為補(bǔ)充的多元醫(yī)保支付體系。目前，DRG支付已覆蓋全縣28家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除政策規(guī)定的特殊病種外，其余病種全部納入DRG結(jié)算范圍，實(shí)現(xiàn)“機(jī)構(gòu)全參與、病種全覆蓋”。依托DRG“按組付費(fèi)、優(yōu)績優(yōu)酬”的激勵(lì)約束機(jī)制，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動規(guī)范診療行為、優(yōu)化臨床路徑、精準(zhǔn)配置醫(yī)療資源，發(fā)展服務(wù)模式從“規(guī)模擴(kuò)張”向“質(zhì)量提升”轉(zhuǎn)型，群眾就醫(yī)獲得感和滿意度也在持續(xù)提升。

強(qiáng)化全流程監(jiān)管，筑牢基金安全防線。縣醫(yī)保局聚焦DRG結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)防控關(guān)鍵環(huán)節(jié)，組建由臨床診療、病案編碼、醫(yī)保管理骨干構(gòu)成的評審專班，對系統(tǒng)篩查的疑點(diǎn)病歷開展全流程穿透式審核，確保監(jiān)管無死角。針對審核發(fā)現(xiàn)的問題，實(shí)行“立行立改、閉環(huán)管理”，對涉及的違規(guī)醫(yī)?；饒?zhí)行最低支付標(biāo)準(zhǔn)，并將DRG違規(guī)率納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度績效考核指標(biāo)，形成有力約束。2025年1—9月，累計(jì)審核DRG病案1493例，整改違規(guī)數(shù)據(jù)440余條，涉及統(tǒng)籌基金84.43萬元，有效守護(hù)醫(yī)保基金安全。為鞏固監(jiān)管成效，縣醫(yī)保局試行住院患者DRG分組預(yù)審制，建立DRG運(yùn)行健康指數(shù)評價(jià)體系，實(shí)現(xiàn)“事前預(yù)警、事中管控、動態(tài)監(jiān)測”，持續(xù)提升監(jiān)管精準(zhǔn)化、智能化水平。

釋放改革綜合效能，構(gòu)建醫(yī)保患共贏格局。醫(yī)保支付方式改革的持續(xù)深化，有效激發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)增效的內(nèi)生動力。2025年1—10月，全縣DRG結(jié)算7.3萬例，醫(yī)保基金支付1.79億元，綜合報(bào)銷比例達(dá)73.7%。與去年同期相比，醫(yī)保統(tǒng)籌基金節(jié)約931.91萬元，綜合報(bào)銷比例提升2.63個(gè)百分點(diǎn)，患者平均住院時(shí)長縮短1.33%。

改革在切實(shí)保障參保群眾醫(yī)療待遇的同時(shí)，有力推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“服務(wù)質(zhì)量提升、醫(yī)療費(fèi)用控制、運(yùn)行效率提高”的協(xié)同發(fā)展，初步構(gòu)建起“醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)、醫(yī)院發(fā)展有活力、患者就醫(yī)得實(shí)惠”新格局。（朱月明）