縣醫(yī)保局：構(gòu)建全周期保障體 托起銀發(fā)健康福祉

在縣域60歲以上老年人占比達(dá)36.4%、年均新增近2萬(wàn)人的老齡化背景下，縣醫(yī)保局以制度革新和服務(wù)升級(jí)雙輪驅(qū)動(dòng)，打造“政策全覆蓋、服務(wù)全周期、保障全方位”的老年醫(yī)療保障體系。2025年首季數(shù)據(jù)顯示，全縣老年群體住院綜合報(bào)銷比例達(dá)52.1%，醫(yī)保服務(wù)滿意度躍升至92.3%，走出了一條具有縣域特色的老年醫(yī)療保障創(chuàng)新之路。

一、精準(zhǔn)施策解難題，直面銀發(fā)健康“三高”挑戰(zhàn)。針對(duì)老年群體醫(yī)療需求的慢性病發(fā)病率高、住院頻次高、照護(hù)需求高等“三高”，縣醫(yī)保局建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制，通過(guò)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，老年患者住院人次占城鄉(xiāng)居民住院總量42.3%，慢性病醫(yī)療支出占比達(dá)78%，多重用藥年增15%。為此，縣醫(yī)保局靶向施策，建立老年醫(yī)療需求動(dòng)態(tài)清單、實(shí)施慢特病精細(xì)化管理、組建健康包保團(tuán)隊(duì)，有效化解空巢老人就醫(yī)選擇不明、醫(yī)保政策掌握不準(zhǔn)、健康指標(biāo)不懂、偏遠(yuǎn)地區(qū)服務(wù)不及時(shí)等現(xiàn)實(shí)難題。

二、制度創(chuàng)新強(qiáng)保障，構(gòu)建三重防護(hù)體系。一是筑牢基本醫(yī)保“堤壩”。將高血壓、糖尿病等老年人高發(fā)疾病列入門診“兩病”報(bào)銷，將門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例提高至60%。2025年第一季度全縣“兩病”報(bào)銷7946人次，醫(yī)藥費(fèi)用80.1萬(wàn)元，醫(yī)保報(bào)銷36.92萬(wàn)元，疊加門診統(tǒng)籌報(bào)銷，全縣老年人報(bào)銷66412人次，289.95萬(wàn)元；二是建立一站式結(jié)算機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“三重保障”一站式結(jié)算。1季度全縣老年人一站式結(jié)算6.7萬(wàn)人次。政策疊加效應(yīng)顯著，2025年首季老年群體綜合住院報(bào)銷比例達(dá)52.1%，高出全縣平均水平1.65個(gè)百分點(diǎn)，真正實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”向“醫(yī)有所?！鄙?jí)；三是商業(yè)保險(xiǎn)“補(bǔ)短板”。聯(lián)合商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)“惠民?！保攸c(diǎn)覆蓋重大疾病自費(fèi)部分和護(hù)理費(fèi)用，年度參保人數(shù)達(dá)648人，形成基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)保險(xiǎn)“四重保障”格局。

三、智慧服務(wù)破鴻溝，打造適老服務(wù)新范式。構(gòu)建“三維立體”服務(wù)體系。線上開(kāi)發(fā)“親情賬戶”平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)備案等服務(wù)遠(yuǎn)程代辦；線下建立村級(jí)醫(yī)保服務(wù)站，聯(lián)合鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備智能健康監(jiān)測(cè)設(shè)備；組建健康上門服務(wù)“輕騎兵”，開(kāi)展送政策、送監(jiān)測(cè)、送服務(wù)“三送”活動(dòng)。特別針對(duì)帕金森等特殊病種，推行“出院可認(rèn)定、認(rèn)定即享受”慢性病服務(wù)模式，慢性病認(rèn)定時(shí)限壓縮83%。2024年10月以來(lái)累計(jì)服務(wù)3.2萬(wàn)人次，數(shù)字鴻溝化解率達(dá)91%。

四、協(xié)同治理聚合力，構(gòu)建保障新生態(tài)。新建立“醫(yī)保+N”協(xié)同機(jī)制。與民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門建立醫(yī)療支出預(yù)警共享平臺(tái)，2025年一季度推送713名高費(fèi)用患者信息，其中24人被及時(shí)納入低收入社會(huì)保障體系；與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共建“合理診療”智能審核系統(tǒng)，重復(fù)住院率下降8.7%；與商業(yè)保險(xiǎn)公司建立“數(shù)據(jù)共享+產(chǎn)品共研”合作模式，開(kāi)發(fā)老年專屬健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。通過(guò)多方聯(lián)動(dòng)，醫(yī)?；鹗褂眯侍嵘?5%，形成政策保障、市場(chǎng)補(bǔ)充、社會(huì)參與的多維治理格局。

在老齡化程度持續(xù)加深的當(dāng)下，縣醫(yī)保局以“制度創(chuàng)新+技術(shù)賦能+服務(wù)升級(jí)”的組合拳，不僅筑牢了老有所醫(yī)的底線，更構(gòu)建起病有良醫(yī)、醫(yī)有優(yōu)保、保有多元的老年健康保障新生態(tài)。（朱月明）